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Solicitud Nuevos
Participantes

Nuestros servicios están destinados a pacientes

desde recién nacidos hasta los 21 años de edad.

 

Para solicitar, deberá completar con toda la información requerida y proveer los documentos requeridos.

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Documentos Requeridos

Certificación Médica

Diagnostico especificado en certificación médica. 

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Certificado de Nacimiento

Incluyendo imagen reciente del participante.

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Carta Autorización

Sólo para casos de estudio o laboratorio.

Puede ser una denegación del Plan Médico.

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Ingresos Familiar

Evidencia de ingresos incluyendo talonarios, certificación de empleo y sueldo, PAN, ASUME, Seguro Social, copia de planilla. 

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Gastos Familiar

Copias de recibos de AAA, AEE, celulares, renta o hipoteca, préstamos, gastos de educación, gastos médicos y/o gastos adicionales. 

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Plan Médico 

Imagen de la tarjeta de plan médico.

De no tener plan médico deberá obtener Reforma. 

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